* تاریخ : / / 13          * رسته شغلی : مشاور املاک فروشندگان مصالح غیر فلزی ساختمانی   

  * آقای خانم   *   * جهت افتتاح تغییر مکان انتقال تمدید مدیریت مباشرت تمدید مدیریت مباشرت خدمتگزاری پروانه تخصصی   معرفی می گردد.

1- مشخصات متقاضی (در تقاضای انتقال یا مباشرت مشخصات صاحب پروانه در این قسمت ذکر گردد) :
* نام :		* نام خانوادگی :
* نام پدر :		نام مستعار :
* جنسیت :	مذکر مونث	* تاریخ تولد :	/ / 13
* محل تولد :		* محل صدور :
* شماره شناسنامه :		* سریال شناسنامه :
* کد ملی :		* تلفن همراه :
* کدپستی منزل :		* نوع بیمه :	بدون بیمه تامین اجتماعی خدمات درمانی نیروهای مسلح سایر بیمه ها
* دین :		* مذهب :
* وظعیت تاهل :	متاهل مجرد	* سرپرست خانوار :	بلی خیر
* افراد تحت تکفل :	نفر	* ایثارگر :	بلی خیر
* نظام وظیفه :	پایان خدمت خرید خدمت معافیت دائم معافیت تحصیلی در حال خدمت بازنشسته نیروهای مسلح *******	* تحصیلات :	پنجم ابتدایی سیکل دیپلم کاردانی کارشناسی کارشناسی ارشد دکترا
* شغل قبلی :		* نوع شغل :	سایر نظامی شاغل نظامی بازنشسته کارمند شاغل کارمند بازنشسته کارمند باز خرید
* سابقه کار املاک :	سال	* تلفن منزل :
* آدرس منزل :
در تقاضای انتقال یا مباشرت مشخصات انتقال گیرنده یا مباشر در این قسمت ذکر گردد * نام :      * نام خانوادگی :      * نام پدر :      نام مستعار :      * جنسیت :   مذکر مونث    * تاریخ تولد :   / / 13   * محل تولد :      * محل صدور :      * شماره شناسنامه :      * سریال شناسنامه :      * کد ملی :      * تلفن همراه :      * نظام وظیفه :     پایان خدمت خرید خدمت معافیت دائم معافیت تحصیلی در حال خدمت بازنشسته نیروهای مسلح ******* * تحصیلات :   پنجم ابتدایی سیکل دیپلم کاردانی کارشناسی کارشناسی ارشد دکترا * شغل قبلی :      * نوع شغل :   سایر نظامی شاغل نظامی بازنشسته کارمند شاغل کارمند بازنشسته کارمند باز خرید * دین :      * مذهب :   * وظعیت تاهل :   متاهل مجرد * سرپرست خانوار :   بلی خیر * سابقه کار املاک :      سال * تلفن منزل :      * آدرس منزل :
2- مشخصات مکان صنفی(در تقاضای تغییر مکان مشخصات ملک جدید در این قسمت ذکر گردد)
* نام واحد صنفی :		* کد دفتر املاک :
* کدپستی 10 رقمی :		* طبقه :
* شماره واحد :		* مساحت بنا :	متر مربع
* پلاک شهرداری :		* پلاک ثبتی :
* محل استقرار :	مستقل مجتمع تجاری مجتمع مسکونی مجتمع تجاری مسکونی	* وضعیت جغرافیایی :	مجاور اصلی مجاور فرعی داخل کوچه
* منطقه شهرداری :		* ناحیه شهرداری :
* حوزه کلانتری :		* نوع مالکیت :	ملکی اجاره ای رهن قولنامه سرقفلی رهن-اجاره
* تلفن :		فکس :
* درجه منطقه :		* کد منطقه صنفی :
* آدرس کامل :
در تقاضای تغییر مکان مشخصات ملک قبلی در این قسمت ذکر گردد *کدپستی 10 رقمی :      * طبقه :      * شماره واحد :      * مساحت بنا :      متر مربع * پلاک ثبتی :      * حوزه کلانتری :       * محل استقرار :   مستقل مجتمع تجاری مجتمع مسکونی مجتمع تجاری مسکونی    * وضعیت جغرافیایی :   مجاور اصلی مجاور فرعی داخل کوچه * منطقه شهرداری :      * ناحیه شهرداری :      * تلفن :      فکس :      * آدرس کامل :
3- مشخصات پروانه صنفی(به استثناء درخواست پروانه کسب)
* شماره پروانه کسب :		* اعتبار اولیه(ماه) :
* تاریخ صدور :		* شماره مسلسل :
* مشاور حقوقی :		شماره پروانه تخصصی :
* شماره عضویت  :		شماره ملت کارت :
4- اطلاعات الزامی جهت کسب  پروانه تخصصی
افراد شاغل در دفتر
1-نام و نام خانوادگی :		فرزند :
2-نام و نام خانوادگی :		فرزند :
3-نام و نام خانوادگی :		فرزند :
4-نام و نام خانوادگی :		فرزند :
5-نام و نام خانوادگی :		فرزند :
مشخصات 2 نفر ضامن
1- نام و نام خانوادگی :      نام پدر :      ش.ش :
2- نام و نام خانوادگی :      نام پدر :      ش.ش :
*  5- دلایل درخواست مباشر